INTRODUCTION
Missouri के Saint Louis एयरपोर्ट से takeoff करने के महज कुछ सेकंडो बाद ही American Airline के DC-9-82 प्लेन के इंजन में अचानक आग लग गयी।
देखते ही देखते cockpit में कई तरह के warning message बजने लगे और इससे पहले की पायलट कुछ समझ पाते प्लेन तेज़ी से बेकाबू होने लगा।
एक एक कर cockpit में लगे सभी instrument pannel बंद होने लगे और प्लेन तेज़ी से निचे गिरने लगा।
आसमान में 1500 फ़ीट की उचाई पर 143 लोगो की जिंदगी दांव पर थी।
क्या पायलट प्लेन को सही सलामत land करवा पाए या उन सभी 143 लोगो के लिए ये उनका आखिरी सफर बन गया।
आज की हमारी case study American Airline Flight 1400 के इसी खतरनाक हादसे के बारे में है
CASE STUDY
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28 september 2007 की दोपहर, 138 पैसेंजर्स के साथ 5 क्रू मेंबर्स Missouri के Saint Louis एयरपोर्ट से American Airlines के MD 82 प्लेन में सवार होते है
इस प्लेन को लगभग 1 घंटे की उड़ान पूरी करके Chicago जाना था
हलकी फुलकी हवा और बादलो के अलावा, 30 degree temperature के साथ ये एक नार्मल sunny day था जो आमतौर किसी भी प्लेन की उड़ान के लिए perfect weather माना जाता है
एक एक कर धीरे धीरे सभी पैसेंजर प्लेन में सवार होते है लेकिन किसी को भी ये अंदाज़ा नहीं था की normal दिखने वाली आज की ये उड़ान सभी के लिए कितनी खतरनाक साबित होने वाली है। flight crew के साथ साथ शायद किसी भी पैसेंजर ने ये नहीं सोचा होगा की कुछ तकनिकी और human error मिल कर सभी के लिए कितनी बड़ी मुसीबत लाने वाले है
59 वर्षीय फ्लाइट के कप्तान पिछले 17 सालो से अमेरिकन एयरलाइन के साथ ही काम कर रहे थे। पिछले 4 सालो से वो Boeing 777 में first officer के तोर पर तैनात थे और अपनी retirement से महज 6 महीने पहले, हाल ही में उन्होंने MD 82 के कप्तान के तोर पर काम करना शुरू किया था।14000 घंटो के flying experience के साथ वो एक मंजे हुए पायलट थे जिसमे से 6000 घंटो का अनुभव कप्तान के तोर पर था। उन्होंने अपना फ्लाइंग कैरियर 1970 में american एयरफोर्स में फाइटर पायलट के रूप में शुरू किया था और तब से अब तक अपने बेदाग फ्लाइंग करियर के कारण उन्हें एक मंझा हुआ अनुभवी पायलट माना जाता था।कॉकपिट में कप्तान के साथ वाली सीट पर 43 वर्षीय First officer बैठे थे जिन्होंने 1999 में अमेरिकां airline join की थी। American Airline join करने से पहले First Officer भी American Airforce और National Guard में बतौर pilot के तोर पर काम कर चुके थे। अपने अब तक के कैरियर में First officer ने 7000 घंटो का flying experience हासिल किया था जिसमे से 2000 घंटो का flying experience इसी तरह के DC-9-82 प्लेन को उड़ाने का था।
कुल मिला कर कप्तान की तरह first officer भी एक अनुभवी और कुशल pilot थे.
Flight 1400 के लिए problems तो तभी शुरू हो गई थी जब pilot के बार बार कोशिश करने के बावजूद भी left side का इंजन start नहीं हुआ।इसके बाद pilot ने ground staff से engine को manually start करने के लिए कहा इस तरह के हालात में इंजन को manually start करने के लिए ground staff को एक special wrench tool की मदद से engine के start valve को खोल कर हाथ से एक start button को दबाना होता है हालाँकि Boeing के manual के अनुसार engine को manually start करने का यही सही तरीका है , लेकिन इस तरह wrench tool से valve को खोलने में काफी वक़्त लगता था और इसे जल्दी करने के चक्कर में American Airlines के ground staff , valve को पूरी तरह खोलने की बजाय , एक screw driver की मदद से उस start button को दबा कर engine को manually start करते थे।
और उस दिन भी उन्होंने यही किया। कुछ देर बार बार कोशिश करने के बाद engine तो start हो गया , लेकिन शायद किसी को भी इसका अंदाज़ा नहीं था की थोड़ा सा वक़्त बचाने के लिए किया गया ये जुगाड़ कितनी बड़ी मुसीबत लाने वाला था
और दोपहर के लगभग 1 बजकर 5 मिनट पर सभी 143 passengers और crew members के सवार होने के बाद पायलट ने airport gate से roll off process को शुरू किया।
टैक्सी वे से गुज़रते वक़्त दोनों ही पायलट takeoff checklist के अनुसार प्लेन के instrument की settings करते हुए बड़े ही हल्के फुल्के अंदाज़ में एक दूसरे से personal बातचीत करते हुए आगे बढ़ रहे थे।
Takeoff से पहले का ये वक़्त किसी भी फ्लाइट और पायलट्स के लिए बहुत ही critical होता है जिसमे पायलट्स को बहुत सावधानी से takeoff checklist को follow करते हुए कई सारी settings और instrument pannels पर ध्यान देना होता है।
और ऐसे हालात में पायलट कोई भी गलती ना करे , इसलिए FAA के rules के अनुसार takeoff के वक़्त जब तक प्लेन सही सलामत 10000 फ़ीट की ऊंचाई तक नहीं पहुँचता , cockpit में पायलट्स किसी भी तरह की personal बातचीत नहीं कर सकते। उन्हें सिर्फ और सिर्फ प्लेन की settings और takeoff से related दूसरी बातों पर ध्यान देना होता है.इसी तरह हलकी फुल्की personal बातचीत के बीच दोपहर के लगभग 1 बजकर 10 मिनट पर प्लेन runway starting point पर पहुँचता है।
दोनों इंजन की Full Thrust power के साथ कप्तान रनवे पर टेकऑफ roll शुरू कर देते है।
लेकिन जसे ही कप्तान इंजन thrust को बढ़ाते है, तेज़ pressure के कारण left engine का स्टार्ट वाल्व खुल जाता है. इंजन को manually start करने की कोशिश में screw driver से बार बार दबाने के कारण इंजन का start valve switch damage हो चूका था, इसलिए इंजन thrust के बढ़ते ही तेज़ pressure के कारण वाल्व खुल गया.
धीरे धीरे रफ़्तार पकड़ता हुआ प्लेन अब तेज़ी से रनवे पर दौड़ रहा था। start valve के खुलने के बाद हवा के तेज़ pressure के कारण left इंजन की starting turbine तेज़ी से घूमना शुरू कर देती है
left engine में आ चुकी इस भयंकर मुसीबत से अनजान पायलट प्लेन को टेकऑफ करा देते है।
लेकिन जैसे ही प्लेन 1500 फ़ीट की ऊंचाई पर पहुँचता है तो इंजन के बाहर हवा के प्रेशर के कारण तेज़ी से घूम रही starter turbine बहुत ज्यादा गरम हो जाती है जिसके कारण उसमे आग लग जाती है।
starter turbine में लगी आग जल्द ही इंजन तक पहुँच जाती हैLeft इंजन में आग लगते ही कॉकपिट में engine fire alarm बजने लगता है अचानक आयी इस fire warning को देखते ही first officer ATC tower को emergency call कर तुरंत ही वापस Saint Louis airport पर land करने की अनुमति मांगता है। कप्तान प्लेन का कण्ट्रोल अपने हाथ में लेकर first officer को fire checklist के अनुसार action लेने के लिए कहता है। हालाँकि कप्तान और first officer अपनी training के दौरान कई बार fire simulator की practice कर चुके थे लेकिन जैसा की अक्सर होता है असली मुसीबत के वक़्त घबराहट और जल्द बाज़ी में ट्रेनिंग के दौरान की कई कई बातें हम भूल जाते है।
Boeing के इंजन fire manual के अनुसार पायलट को सबसे पहले 3 important steps को follow करना होता है
जिसमे पहला step Auto Throttle Mode को Disconnect करना। दूसरा step engine thrust को idle कर देना तीसरा step , fuel supply को band कर देना
और चौथा step engine में लगे fire extenguisher को start कर देना।
Cheklist को follow karte हुए first officer पहले और दूसरे स्टेप को complete कर देता है। लेकिन इससे पहले की first officer तीसरे और चौथे स्टेप के लिए इंजन में fuel supply को बंद करके fire extenguisher on कर पाता , कप्तान प्लेन का control first officer के हाथ में देकर cabin crew को fire की जानकारी देने लगते है ताकि वो पैसेंजर को इमरजेंसी लैंडिंग के लिए तैयार कर सके।
लैंडिंग के पहले से होती आ रही गलतिओं के बीच में ये एक और बड़ी गलती थी। जैसा की प्लेन ने कुछ seconds पहले ही takeoff किया था और सभी पैसेंजर सीट बेल्ट लगा कर अपनी अपनी सीट पर safely बैठे हुए थे. इसलिए ऐसे हालात में cabin crew को fire के बारे में inform करना इतना जरूरी नहीं था। इस crucial वक़्त में जब first officer का पूरा ध्यान सिर्फ fire checklist पर होना चाहिए था , वो प्लेन को कण्ट्रोल कर रहा था। आमतौर पर ये सभी बातें जैसा की इमरजेंसी के वक़्त किसे क्या करना है , ये सब पायलट्स टेकऑफ से पहले discuss करते है ताकि अगर असल में ऐसी कोई मुसीबत आ जाएँ तो वो वो confuse ना हो , और इसी लिए takeoff से पहले cockpit में पायलट्स को किसी भी तरह की personal बातचीत करने की मनाही होती है ताकि वो ध्यान से emergency checklist की practice कर सके।
अब चूँकि takeoff से पहले भी दोनों pilots कॉकपिट में personal बातचीत कर रहे थे, शायद इसी कारण pilots fire checklist को सही तरीके से follow नहीं कर पाएं।
ऐसे वक़्त में जहाँ एक एक सेकंड कीमती होता है और पायलट को बहुत ही तेज़ी से decission लेने होते है , वहां इंजन में आग लगने के लगभग 2 मिनट बाद कप्तान दोबारा से प्लेन का कण्ट्रोल अपने हाथ में लेता है और first officer दोबारा से fire checklist को पढ़ना शुरू करता है. लेकिन तब तक बहुत देर हो चुकी थी.
Left इंजन में लगी आग के कारण बहुत सारे electronic equipment और cokpit control pannels बंद हो गए थे। कॉकपिट में लगे navigation panel बंद होने के कारण कप्तान अब backup के लिए लगे हुए mechanical नेविगेशन पैनल के सहारे प्लेन की हाइट और direction को कण्ट्रोल करने की कोशिश कर रहे थे। left इंजन के पूरी तरह बंद होने के कारण अब right side का इंजन extra thrust produce कर रहा था , जिस कारण प्लेन बहुत तेज़ी से हिल रहा था. ऐसे हालात में जहाँ दोनों पायलट्स fail हो चुके instruments panels के कारण पहले से ही काफी परेशानी से गुज़र रहे थे, उनके लिए प्लेन को काबू करना मुश्किल होता जा रहा था। कप्तान लगातार radar panel का इस्तेमाल कर प्लेन को कण्ट्रोल करने की कोशिश कर रहा था। दोबारा से fire checklist को follow करते हुए first officer left इंजन की fuel supply को बंद कर देता है। अब इससे पहले की First officer चौथे step के अनुसार fire extenguisher को ON कर पाता , electric systems में आयी दिक्कत के कारण अचानक से कॉकपिट का दरवाज़ा खुल जाता है और First officer अपनी सीट से उठ कर cockpit के दरवाज़े को बंद करने की कोशिश करने लगता है। लगातार कई बार कोशिश करने के बाद आख़िरकार कॉकपिट का दरवाज़ा बंद हो जाता है और first officer फिर से fire checklist को follow करने लगता है।
और आख़िरकार इंजन में आग लगने के लगभग 3 मिनिट बाद engine में लगे हुए fire extinguisher ON होते है और left इंजन में लगी हुई आग किसी तरह काबू में आती है।
ATC टावर कप्तान को 250 direction में मूड कर प्लेन को रनवे 30 Right पर लैंड करने के लिए कहता है। मुश्किल से प्लेन को कण्ट्रोल करते हुए कप्तान प्लेन की APU यूनिट को ON करता है ताकि left engine के बंद होने के कारण फ़ैल हुए जरूरी electronic equipments को पावर supply दी जा सके। लेकिन बदकिस्मती से left इंजन में लगी भयानक आग के कारण APU unit भी बुरी तरह से damage हो चुकी थी और पायलट्स की बार बार कोशिश के बावजूद भी APU unit स्टार्ट नहीं हो सकी.
एक के बाद एक प्लेन में मुसीबतो का सिलसिला बढ़ता ही जा रहा था और 143 लोगो की जिंदगी अब सिर्फ दोनों पायलट्स के हाथ में थी।
एयरपोर्ट्स से लगभग 6 miles दूर अब पायलट्स को रनवे दिखाई दे रहा था। कप्तान लगातार प्लेन को कण्ट्रोल करते हुए रनवे की तरफ बढ़ रहे थे वही first officer flap position और engine thrust को कण्ट्रोल कर रहे थे। मौके की गंभीरता को देखते हुए ATC ने एयरपोर्ट पर सभी emergency services को तैनात कर दिया था। Flight 1400 जब रनवे से महज 3 mile की दूरी पर होती है तो first officer landing gear को डाउन करता है। लेकिन यहाँ एक और बड़ी मुसीबत पायलट्स के सामने खड़ी हो जाती है, landing gear knob को down करने के बावजूद लैंडिंग gear indicator light ON नहीं होती।
जिसका मतलब था की landing gear down नहीं हो पाएं है।अब चुकी left engine fail होने के कारण बहुत सारे इलेक्ट्रिकल pannel और equipments बंद हो चुके थे इसलिए पायलट्स को लगा की हो सकता है की शायद landing gear down हो चुके हो और सिर्फ सिस्टम failure के कारण landing gear light ON ना हुई हो.
इसलिए पायलट ने ATC को कॉल करके कहा की वो ATC tower से देख कर बताएं की क्या landing gear down है या नहीं।
ATC ने दूरबीन की जब मदद से देखने की कोशिश की तो पता चला की सिर्फ main landing gear ही डाउन हुए है , nose landing gear अभी भी डाउन नहीं हुआ था। ATC ने तुरंत इसकी सुचना पायलट्स को दी।
प्लेन में भरे हुए fuel और 143 पैसेंजर्स के कारण इतने भारी प्लेन को बिना nose landing गियर के land करवाना मौत को बुलावा देना था। लेकिन वही landing से सिर्फ कुछ सेकण्ड्स पहले रनवे के इतने पास और नीचे आ चुके इस प्लेन को वापस ऊपर उड़ा कर go around करना भी पायलट्स को मुमकिन नहीं लग रहा था।
Left engine के फ़ैल होने के बाद right engine अपनी full thrust power के साथ काम कर रहा था और कप्तान को डर था की अगर right इंजन ऐसे ही full thrust में काम करता रहा तो हो सकता है की right इंजन भी इस high pressure के कारण fail हो जाये।
कप्तान के लिए एक तरफ कुआँ और एक तरफ खाई वाली हालत थी और वही लगातार कॉकपिट में एक के बाद एक सभी systems धीरे धीरे बंद होते जा रहे थे। Finally कप्तान ने decide किया की वो बिना nose gear के प्लेन को लैंड करवाने का risk नहीं ले सकते , इसलिए उन्होंने go around का फैसला किया।
भगवान को याद करते हुए कप्तान ने right engine की thrust को पूरा बड़ा दिया और प्लेन को बिना लैंड करवाये दोबारा ऊपर उढ़ा लिया। main landing gear के खुले होने और इतने ज्यादा weight के कारण प्लेन में बहुत ज्यादा drag force लग रही थी , जिस कारण प्लेन को ऊपर उठाना बहुत ही मुश्किल हो रहा था।
बहुत ही मुश्किल से कप्तान right engine की full power की मदद से प्लेन की स्पीड को maintain कर पा रहे थे। जैसे ही प्लेन थोड़ा ऊपर आया , कप्तान ने ATC से कहा की वो ज्यादा देर तक प्लेन को हवा में नहीं रख पाएंगे इसलिए उन्हें बिना कोई वक़्त गवाएं छोटा सा मोड़ लेकर प्लेन को जल्द से जल्द लैंड करवाना पड़ेगा।
कप्तान को डर था की लगातार कम हो रही airspeed के कारण प्लेन कभी भी stall condition में जा कर क्रैश हो सकता है। ATC तुरंत की कप्तान को रनवे 30 left पर लैंड करने के लिए कहते है।
कॉकपिट में आ रहे इतने सारे वार्निंग signals को check करना और लगातार प्लेन की airspeed और direction इत्यादि को कण्ट्रोल करने के लिए equipments और landing settings को control करना दोनों पायलट्स के लिए नामुमकिन होता जा रहा था। इसलिए उन्होंने पैसेंजर केबिन में ट्रेवल कर रहे एक off duty pilot को कॉकपिट में बुला कर उनकी मदद करने के लिए कहा।
बड़ी मुश्किलों के बावजूद Flight 1400 दोबारा लैंडिंग करने के लिए रनवे 30 Left के साथ allign हुई। कप्तान को पता था की उनके पास प्लेन को लैंड करवाने का ये आखिरी मौका है और अगर इस बार भी लैंड नहीं हुआ तो वो पक्का क्रैश हो जायेगा।
लैंडिंग से महज कुछ मिनट पहले first officer ने दोबारा से emergency लैंडिंग पैनल को दबा कर nose landing gear को manually खोलने की आखिरी कोशिश की।
इसे चमत्कार ही कहेंगे की इस बार nose लैंडिंग गियर डाउन हो गया।
ATC कंट्रोलर ने भी पायलट को बताया की वो सभी लैंडिंग gear को down हुआ देख सकते है।
और तेज़ी से नीचे आता हुआ प्लेन आख़िरकार runway 30 left को touch करता है।
रनवे को touch करते ही कप्तान तुरंत manual breaks लगाता है।
रनवे पर दौड़ता हुआ प्लेन एक किनारे पर जा कर रुक जाता है।
प्लेन के सही सलामत रुकते ही सभी पैसेंजर्स चिल्ला कर एक दूसरे के गले मिलते है और भगवान का शुक्रिया करते है
जिंदगी और मौत के बीच झूलती हुई Flight 1400 सही सलामत लैंड कर गई और भगवान की दया से किसी भी पैसेंजर या क्रू member को खरोंच तक नहीं आयी।
लेकिन अब सबसे बड़ा सवाल ये था की आख़िरकार ऐसा क्यों हुआ जिसके कारण 143 लोगो की जिंदगी दांव पर लग गई।
U.S national Transportation safety board ने तुरंत ही इस हादसे की जांच शुरू कर दी। अपनी जांच में NTSB ने अमेरिकन Airline द्वारा की जा रही प्लेन maintenance process में बहुत सारी खामियों को उजागर किया। Takeoff करने से पहले ही left engine के ना शुरू हो पाने का कारण उसके engine में लगे हुए एक airfilter का damage होना पाया गया. जिसके कारण इंजन में airflow रुकने की वजह से ही इंजन start नहीं हो पा रहा था। American Airlines maintenance team की लापरवाही की वजह से engine में इतनी बड़ी खामी किसी की नज़र में नहीं आयी इसके अलावा जहाँ maintenance team को इंजन की सही तरह जांच करके faulty air filter को बदलना चाहिए था , उसकी जगह उन्होंने गलत तरीके से screw driver की मदद से इंजन को start किया जिसके कारण टेकऑफ के बाद उसमे आग लग गई।
इसके अलावा जिस तरह से इमरजेंसी की हालत में कप्तान और first officer ढीक तरह से फायर checklist को follow नहीं कर पाए , और जिसके कारण हालत इतने खतरनाक हो गए , तो कही ना कही American Airline के पायलट ट्रेनिंग process पर भी सवाल उठाये गए.